Benskjørhet, beinbrudd, kosthold og KMI: Hva viser forskning?

BMI, eller body-mass index, eller KMI på norsk (kroppsmasseindeks) påvirker risiko for noen typer beinbrudd, nemlig hoftebrudd.

Tilstrekkelig inntak av kalsium, protein, sollys/vitamin D og fysisk aktivitet, samt vitamin K og ikke-røyking, er viktig for å forebygge både brudd og benskjørhet.

Lavere kroppsvekt øker risiko for noen typer beinbrudd – nemliglårhals (“hoftebrudd”), mens overvekt, fedne høyere kroppsvekt beskytter. Det er kjent at de som spiser plantebasert, og spesielt veganere, har lavere kroppsmasseindeks (KMI, BMI) enn altetere.

Det er begrenset med studier som har undersøkt sammenhengen mellom ulike typer kosthold og risiko for beinbrudd. I august 2022 er det publisert en studie som viser at vegetarianere, men ikke de som kutter ut kjøtt og spiser fisk, har økt risiko for hoftebrudd enn kjøttspisere. (Webster, James et al. “Risk of hip fracture in meat-eaters, pescatarians, and vegetarians: results from the UK Women’s Cohort Study.” BMC medicine vol. 20,1 275. 11 Aug. 2022, doi:10.1186/s12916-022-02468-0I 2021)

Her sier forskerne dette: “There was no clear evidence of effect modification by BMI in any diet group (p-interaction = 0.3).” “Further research exploring the role of BMI and nutrients abundant in animal-sourced foods is recommended.”

Det er også i 2021 publisert en stor sammenligningsstudie som har sett på forekomst av beinbrudd hos vegetarianere, veganere, fiskespisere og kjøttspisere.

Kalsiuminntak under 525 mg per dag, for lavt inntak av protein og kroppsmasseindeks under 22 (som er godt innenfor normalt område, BMI på 18-24,9 er normal) er faktorene som i noen studier er assosiert med økt forekomst av brudd.

Mer informasjon om skjelett- og muskelhelse finner du på Harvard sine nettsider her

Les også:

Oppsummert forskning om kosthold og benhelse

Det er mange faktorer som er viktige for god benhelse, som blant annet tilstrekkelig med vitamin D og tilstrekkelig med fysisk aktivitet. Det er sett på enkelte næringsstoffer, matvarer, soleksponering, kroppsvekt og kostholdstyper når det gjelder risiko for beinbrudd og benskjørhet.

Metaanalyser om kalsium (Harvard 2019 og 2015)

En metaanalyse som har sett på betydningen av inntak av kalsium i forebygging av beinbrudd fant kun små forbedringer av økt benmasse ved et økende kalsiuminntak [10]. To andre metaanalyser har funnet at det ikke var sammenheng mellom kalsiuminntak fra kosten og beinbrudd, men at kalsiuminntak kan gi en svak beskyttende effekt – spesielt i kombinasjon med vitamin D tilskudd [1-3 Tai 2015, Bolland 2015, Yao 2019].

Forskere fra Harvard kommenterer disse funnene her på Harvard sine nettsider :

“The researchers found that, over all, neither dietary calcium nor calcium supplements were associated with a reduction in fractures.”
“But bone density only increased by about 0.6% to 1.8% — an amount too low to affect fracture risk.”

Sprikende råd for mengder kalsium som beskytter mot beinbrudd – fra 500 til 900 mg

Samtidig spriker anbefalinger rundt kalsiuminntak mye mellom ulike land, og det er neppe nødvendig, rent fysiologisk, med mer enn 500 mg daglig slik som WHO anbefaler. At anbefalingen blant annet i de nordiske landene og USA er så mye høyere skyldes at kostrådene tar hensyn til tradisjonelle matvaner og melke- og oste-kulturen i disse landene.

En artikkel publisert i 2009 fremhever viktigheten av kostholdet som helhet, og 500 mg kalsium per dag skal være nok hvis man får nok sol og driver med fysisk aktivitet regelmessig (4, Lanou 2009):

“Bones are better served by attending to calcium balance and focusing efforts on increasing fruit and vegetable intakes, limiting animal protein, exercising regularly, getting adequate sunshine or supplemental vitamin D, and getting approximately 500 mg Ca/d from plant sources. Therefore, dairy products should not be recommended in a healthy vegetarian diet.”

?

Meieriprodukter (Harvard 2020 og Michaëlsson 2014 og 2017)

Det finnes ikke gode vitenskapelige bevis for at høyt melkeforbruk beskytter mot beinbrudd.
Med god hjelp fra meieribransjen er det dog skapt en forestilling om at meieriprodukter er nødvendig for god benhelse. Det blir ofte skapt inntrykk av at ku-melk reduserer risiko for benskjørhet, og den viktigste årsaken til dagens anbefalinger er benhelse. Men gir høyt inntak av melk virkelig bedre beskyttelse mot beinbrudd?

En artikkel fra Harvard universitetet publisert i 2020, basert på gjennomgang av 121 relevante publikasjoner, fant ikke grunnlag for å anbefale inntak av tre eller flere meieriprodukter daglig, spesielt ikke i populasjoner med generelt god ernæring. Og studien konkluderte med at det for voksne ikke finnes gode vitenskapelige bevis/evidens for at et høyt melkeforbruk gir lavere forekomst av beinbrudd (5).

En stor svensk oppfølgingsstudie publisert i 2014, der forskerne fulgte 61433 svenske kvinner og 45339 menn i over 20 og 11 år, ser at melkedrikking kan øke risiko for å dø for tidlig, øker risiko for lårhalsbrudd og kan stimulere betennelsesprosesser i kroppen (6). Studien viser en økt risiko for beinbrudd og tidlig død hos dem som drakk mest melk.
Karl Michaëlsson, Alicja Wolk, Sophie Langenskiöld, Samar Basu, Eva Warensjö Lemming, Håkan Melhus, Liisa Byberg: Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies, BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6015 (Published 28 October 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g6015 Lenke til studien er her

Den andre studie, fra 2017, av samme hovedforfatter, bekrefter resultatene (7):

“High milk consumption has long been promoted as strengthening bone and reducing the likelihood of fragility fractures. However, we recently demonstrated a higher risk of fracture with high daily milk consumption in women (1). Mortality rates were also increased in both women and men with high milk consumption. We hypothesized that the underlying mechanism could be explained by the lactose content of milk (1).”

“Compared with low consumption of milk (<1 glass/day) and high consumption of fruits/vegetables (≥5 servings/day), time-updated information revealed an adjusted hazard ratio for death of 2.79 (95% confidence interval (CI): 2.42, 3.21) in women who consumed ≥3 glasses of milk/day and <1 serving/day of fruit/vegetables and a hazard ratio of 1.60 (95% CI: 1.40, 1.82) in women who consumed the same amount of milk but ≥5 servings/day of fruits/vegetables.

The same comparisons in men, based on a single food frequency questionnaire, displayed hazard ratios of 1.31 (95% CI: 1.14, 1.51) and 1.07 (95% CI: 0.97, 1.18), respectively.”

Dette er ikke den første studien som viser at melkedrikking kan ha flere ulemper.

Slik forebygger du beinbrudd

Illustrasjon, av ernæringsfysiolog Virginia Messina, theveganrd.com

https://www.theveganrd.com/vegan-nutrition-101/vegan-nutrition-primers/protecting-bone-health-on-a-vegan-diet/

Proteininntak og risiko for beinskjørhet

Det er motstridende resultater om hvordan proteininntak påvirker benmasse, men det ser ut at det å ha tilstrekkelig proteininntak fra kjøtt eller belgvekster kan beskytte mot beinbrudd. En studie har for eksempel vist at både belgvekster, kjøtt og plantebaserte kjøtterstatninger reduserer risiko for beinbrudd i omtrent lik grad (8, Lousuebsakul-Matthews 2013). Dette kan forklares at disse matvarene har et høyt innhold av aminosyren lysin, noe som har betydning for god skjelettstruktur. Når man kutter ut kjøtt, er det viktig å erstatte kjøttet med proteinkilder som har tilstrekkelige mengder av viktige aminosyrer, noe belgvekster er.

Conclusions Hip fracture incidence was inversely associated with legumes intake and, to a lesser extent, meat intake, after accounting for other food groups and important covariates. Similarly, a high intake of meat analogues was associated with a significantly reduced risk of hip fracture.

En annen studie har lignende konklusjon (9, Thorpe 2008):

“Conclusions The finding that higher consumption frequencies of foods rich in protein were associated with reduced WF supports the importance of adequate protein for bone health. The similarity in risk reduction by vegetable protein foods compared with meat intake suggests that adequate protein intake is attainable in a vegetarian diet.”

Kroppsmasseindeks og benskjørhet / benhelse: overvekt (høy BMI) beskytter mot noen brudd

Høyere BMI og overvekt kan øke risiko for håndleddbrudd men redusere risikoen for hoftebrudd og ankelbrudd (10, Armstrong https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S8756328212007326?via%3Dihub Armstrong MEG, Cairns BJ, Banks E, Green J, Reeves GK, Beral V. Different effects of age, adiposity and physical activity on the risk of ankle, wrist and hip fractures in postmenopausal women. Bone. 2012;50:1394–400. https://doi.org/10.1016/j.bone.2012.03.014. )

En studie fra 2018 fant at en BMI på < 22 gav 40% økt risiko for benbrudd, sammenlignet med en BMI på mellom 22-24.9 (11, Huang 2018)

Også i EPIC Oxford 2020 studien (se under) var det en stor andel av deltakerne som hadde så lav BMI, altså under 22, og i snitt hadde veganere 22.1 (12)

“Although a statistically significant higher risk of total and hip fractures was only observed in vegans in the lower BMI category (< 22.5 kg/m2), our interpretation is limited by the small numbers of cases in each stratum in these analyses, especially because of the strong correlation between diet group and BMI, which results in very few vegans in the higher BMI category, and vice versa comparatively small numbers of meat eaters with a low BMI.”

Hvordan påvirker vegetarisk kosthold risiko for benbrudd og benskjørhet?

EPIC-Oxford (12, 13) og adventiststudier (8,9) er to kjente store studier som har sammenlignet benhelse av vegetarianere og kjøttspisere. I tillegg er det gjort studier i Vietnam og India.

Det er flere kjente faktorer som kan påvirke denne risikoen: inntak av kalsium, protein, vitamin D, samt kroppsmasseindeks (BMI, eller KMI), som mål på om kroppsvekten er sunn eller ikke (undervekt, normal vekt, overvekt og fedme). I tillegg kan det være faktorer som er lite kjent og lite forsket på.

Ny studie, EPIC-Oxford 2020: kjøttspisere har høyere KMI (kroppsmasseindeks) og mer av kvinnelige hormoner i blodet, noe som beskytter mot benbrudd

Det er nylig publisert en stor sammenligningsstudie som fulgte kostholdet til europeiske vegetarianere i EPIC-Oxford-kohorten.

EPIC-Oford studien er Oxford-komponenten i European Prospective Investigation in Cancer and Nutrition (EPIC), somer en potensiell gruppe på 65.000 menn og kvinner som bor i Storbritannia, hvorav mange er vegetarianere. Kostholdsinformasjon i EPIC-Oxford ble samlet inn ved baseline (1993–2001) og ved oppfølging (≈ 2010). Deltakerne ble kategorisert i fire kostholdsgrupper ved begge tidspunkter (med 29380 kjøttetere, 8037 fiskespisere, 15499 vegetarianere og 1982 veganere). Resultatene ble identifisert gjennom kobling til sykehusjournaler eller dødsattester frem til midten av 2016.

Studien fant at de som ikke spiste kjøtt hadde høyere risiko for enten totale eller noen stedsspesifikke brudd, spesielt hoftebrudd. Det var dog ikke funnet noen økt bruddfrekvens hos veganere med BMI over 22 (normal BMI er mellom 18 og 24,9). https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-01815-3 Tong, T.Y.N., Appleby, P.N., Armstrong, M.E.G. et al. Vegetarian and vegan diets and risks of total and site-specific fractures: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMC Med 18, 353 (2020). https://doi.org/10.1186/s12916-020-01815-3

Forfatterne forklarer årsaken om BMI og benbrudd, og konkluderer med forsiktighet:

“These risk differences were likely partly due to their lower BMI, and possibly to lower intakes of calcium and protein. More studies are needed especially from non-European and contemporary populations to examine the generalisability of our findings and to explore possible heterogeneity by factors including age, sex, menopausal status, and BMI. Future work might benefit from examining possible biological pathways by investigating serum levels of vitamin D, vitamin B12, or IGF-1, or in assessing the possible roles of other nutrients that are abundant in animal-sourced foods.”

Det er kun veganere som hadde BMI under 22 hadde økt risiko for brudd, mens data for veganere med MBI over 22 var nærmest fraværende, siden de aller fleste veganere er slanke, i motsetning til kjøttspisere:

“Although a statistically significant higher risk of total and hip fractures was only observed in vegans in the lower BMI category (< 22.5 kg/m2), our interpretation is limited by the small numbers of cases in each stratum in these analyses, especially because of the strong correlation between diet group and BMI, which results in very few vegans in the higher BMI category, and vice versa comparatively small numbers of meat eaters with a low BMI.”

Det er kjent at lavere kroppsvekt øker risiko for benbrudd,

mens høyere kroppsvekt beskytter. Det er også kjent at vegetarianere og spesielt veganere veier mindre og har lavere forekomst av overvekt enn kjøttspisere. Overvekt kan altså være en viktig faktor som gjør at kjøttspisere har sjeldnere bruddskader. Dette er en av de veldig få fordelene med overvekt. Forklaringen kan være følgende:

  • Større mengde fett på kroppen vil gi demping av slag under et fall,
  • Kjøttspisere har høyere østrogenproduksjon grunnet større fettlagre,
  • Man vil utvikle sterkere beinstruktur på grunn av økt vektbæring.

Mengden kalsium som er viktig for god benhelse er omdiskutert. Mens nordiske myndigheter anbefaler inntak av 800 mg kalsium per dag, anbefaler Verdens helseorganisasjon kun 500 mg per dag. Til tross for høyt inntak av meieriprodukter i Norden er forekomsten av benskjørhet og benbrudd ganske høy i Norden, høyere enn i land lengre sør der befolkningen spiser betydelig mindre kalsium. Tidligere EPIC-Oxford studie viste ikke høyere risiko for brudd så lenge inntak av kalsium var over 525 mg per dag (13).

Vitamin D dannes i kroppen når huden utsettes for sollys, men kan også fås med kosttilskudd. Tilstrekkelig med vektbærende fysisk aktivitet er viktig fordi dette gir trening/belastning for skjelettet, noe som er viktig for å danne sterkt skjelettstruktur.

Proteininntak kan påvirke benmassen og risiko for benbrudd. Høyt proteininntak øker opptak av kalsium i tarmen og stimulerer produksjonen av insulinlignende vekstfaktor (IGF) -I. IGF er assosiert med noen helseulemper, spesielt med økt risiko for kreft, derfor er det ikke risikofritt å spise mye protein. Høyt inntak av protein fra dyreriket kan også øke risiko for flere sykdommer. Høyt inntak av protein i barndommen kan øke risiko for overvekt og fedme senere i livet.

Oppsummering av studien av ernæringsfysiolog Virginia Messina, les på theveganrd.com

Illustrasjon av Virginia Messina

Risiko for brudd hos vegetarianere i tidligere undersøkelser

Tidligere EPIC-Oxford-analyser av selvrapporterte brudd fant at veganere hadde 30% høyere risiko for brudd totalt, men ikke blant deltakere som rapporterte at de konsumerte minst 525 mg / dag med kalsium [13 Appleby 2007]
De tilsynelatende inkonsekvente funnene mellom EPIC-studiene kan forklares med forskjeller i antall deltakere, oppfølgingslengde mellom studiene og ulik metode.

Blant de få andre studier som har rapportert forskjeller i risikoen for brudd mellom ulike kostholdsgrupper, var en liten prospektiv studie i Vietnam på 210 kvinner (105 veganere). Denne fant ikke- signifikant forskjell i bruddforekomst (10 tilfeller totalt) mellom veganere og altetende etter 2 år [14 Ho-Pham], og en prospektiv studie i India som rapporterte en høyere frekvens av stressfrakturer (totalt 604 tilfeller) blant 2131 vegetarianere sammenlignet med 6439 ikke-vegetariske deltagere [15 Dash 2012]

Veganere og vegetarianere er gjennomsnittlig slankere enn kjøttspisere

Personer som ikke spiser kjøtt, som vegetarianere og veganere, har generelt lavere BMI og mindre overvekt enn kjøttspisere [16, 17 Tong 2018 og Spencer 2003],

Det å unngå overvekt og fedme beskytter mot mange kroniske sykdommer. Men en høy kroppsvekt/ høy BMI har også tidligere vist å kunne beskytte mot enkelte typer brudd, spesielt hoftebrudd. Det er fordi en høyere kroppsvekt blant annet vil gi demping av slag under et fall, høyere østrogenproduksjon grunnet større fettlagre, og man vil utvikle sterkere bein på grunn av økt vektbæring [10 Armstrong 2012 og De Laet 2005].]

BMI på under 22 kan gi risiko for benbrudd

Når det gjelder økt risiko for brudd, er det MBI under 22 som ser ut til å utgjøre risiko i noen studier. En studie fra 2018 fant at en BMI på < 22 gav 40% økt risiko for benbrudd, sammenlignet med en BMI på mellom 22-24.9 (11, Huang 2018).

I EPIC-Oxford-2020 studien var det en stor andel av deltakerne som hadde så lav BMI, altså under 22, og i snitt hadde veganere 22.1. Den observerte høyere risikoen for brudd hos ikke-kjøttetere var i denne sterkere før justering av BMI, noe som bekrefter at risikoforskjellene, i hvert fall delvis, skyldtes forskjeller i BMI mellom gruppene (12). I tillegg så man ikke en forskjell i bruddfrekvens hos veganere med BMI over 22:

“Although a statistically significant higher risk of total and hip fractures was only observed in vegans in the lower BMI category (< 22.5 kg/m2), our interpretation is limited by the small numbers of cases in each stratum in these analyses, especially because of the strong correlation between diet group and BMI, which results in very few vegans in the higher BMI category, and vice versa comparatively small numbers of meat eaters with a low BMI.”

Gjennomsnittlig BMI (SD) i de forskjellige kostholdgruppene:

  • Kjøttspisere: 24.5 (4.0)
  • Pescetarianere (fiskespisere) 23.0 (3.4)
  • Vegetarianere 22.9 (3.5)
  • Veganere 22.1 (3.0)

Råd for god benhelse

  1. Gjør vektbærende trening som løping, styrketrening og turgåing daglig
  2. Sørg for tilstrekkelig inntak av vitamin D. Lav vitamin D-status er en av de største faktorene som øker risikoen for benbrudd. Uten tilstrekkelig soleksponering (som gjelder mange av oss), bør du få vitamin D fra kosttilskudd, spesielt i vinterhalvåret. Det er anbefalt at veganere tar tilskudd hele året.
  3. Sørg for gode kalsiumkilder i kostholdet. Suppler med 1-2 glass beriket havremelk, soyamelk eller yoghurt daglig. Ulike typer kål er rike på kalsium og er svært biotilgjengelig for kroppen.
  4. Sørg for å spise belgvekster og produkter lagd av belgvekster, for å få nok protein og viktige aminosyrer
  5. Spis ellers et variert, sunt kosthold med belgfrukter, grønnsaker (spesielt bladgrønnsaker), frukt, fullkorn, nøtter og frø.
  6. Unngå å begrense kaloriene så mye at du ender med å være undervektig.
Kilder:
  1. Tai V, Leung W, Grey A, Reid IR, Bolland MJ. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;351:h4183. https://doi.org/10.1136/bmj.h4183.
  2. Bolland MJ, Leung W, Tai V, Bastin S, Gamble GD, Grey A, et al. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ. 2015;351:h4580. https://doi.org/10.1136/bmj.h4580.
  3. Yao P, Bennett D, Mafham M, Lin X, Chen Z, Armitage J, et al. Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019;2:e1917789.
  4. Lanou: Should dairy be recommended as part of a healthy vegetarian diet? Counterpoint. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1638S-1642S. doi: 10.3945/ajcn.2009.26736P. Epub 2009 Mar 25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321571
  5. Willett WC, Ludwig DS. Milk and health. N Engl J Med. 2020;382:644-654. Lenke til studien er her her https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1903547
  6. Karl Michaëlsson, Alicja Wolk, Sophie Langenskiöld, Samar Basu, Eva Warensjö Lemming, Håkan Melhus, Liisa Byberg: Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies, BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6015 (Published 28 October 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g6015
  7. Karl Michaëlsson Alicja Wolk Håkan Melhus Liisa Byberg: Milk, Fruit and Vegetable, and Total Antioxidant Intakes in Relation to Mortality Rates: Cohort Studies in Women and Men. Am J Epidemiol 1-17. DOI: https://doi.org/10.1093/aje/kww124 Published: 10 February 2017
  8. Lousuebsakul-Matthews V, Thorpe DL, Knutsen R, Beeson WL, Fraser GE, Knutsen SF. Legumes and meat analogues consumption are associated with hip fracture risk independently of meat intake among Caucasian men and women: the Adventist Health Study-2. Public Health Nutr. 2013;17:2333–43
  9. Thorpe DL, Knutsen SF, Lawrence Beeson W, Rajaram S, Fraser GE. Effects of meat consumption and vegetarian diet on risk of wrist fracture over 25 years in a cohort of peri- and postmenopausal women. Public Health Nutr. 2008;11:564–72
  10. Armstrong MEG, Cairns BJ, Banks E, Green J, Reeves GK, Beral V. Different effects of age, adiposity and physical activity on the risk of ankle, wrist and hip fractures in postmenopausal women. Bone. 2012;50:1394–400. https://doi.org/10.1016/j.bone.2012.03.014. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S8756328212007326?via%3Dihub
  11. Huang, HL., Pan, CC., Hsiao, YF. et al. Associations of body mass index and diabetes with hip fracture risk: a nationwide cohort study. BMC Public Health 18, 1325 (2018). https://doi.org/10.1186/s12889-018-6230-y
  12. Tong, T.Y.N., Appleby, P.N., Armstrong, M.E.G. et al. Vegetarian and vegan diets and risks of total and site-specific fractures: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMC Med 18, 353 (2020). https://doi.org/10.1186/s12916-020-01815-3 https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-01815-3
  13. Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr. 2007;61:1400–6.
  14. Ho-Pham LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV. Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: a longitudinal study in Asian vegans and non-vegans. Eur J Clin Nutr. 2012;66:75–82.
  15. Dash N, Kushwaha A. Stress fractures-a prospective study amongst recruits. Med J Armed Forces India. 2012;68:118–22. https://doi.org/10.1016/S0377-1237(12)60021-5
  16. Spencer EA, Appleby PN, Davey GK, Key TJ. Diet and body mass index in 38 000 EPIC-Oxford meat-eaters, fish-eaters, vegetarians and vegans. Int J Obes. 2003;27:728–34.
  17. Tong TY, Key TJ, Sobiecki JG, Bradbury KE. Anthropometric and physiologic characteristics in white and British Indian vegetarians and nonvegetarians in the UK Biobank. Am J Clin Nutr. 2018;107:909–20. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqy042.
  18. De Laet C, Kanis JA, Odén A, Johanson H, Johnell O, Delmas P, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005;16:1330–8.
%d bloggere liker dette: